Wniosek o zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części

                                                                                .................  dnia   ..........
.......................
imię i nazwisko

....................... 
kod poczt.,zamieszkały     
        
.......................
ulica numer

                                                               Wydział Architektury Budownictwa
                                                                  i Gospodarki Przestrzennej 
                                                                  Urzędu  Miejskiego w ………………              

Wniosek
o zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego/części *

Zgodnie z art. 71 Prawa budowlanego (Dz. U z 2006, Nr 12. poz. 63) proszę o wydanie decyzji o zmianę sposobu użytkowania

.................................................................................................
 

na cele  

..................................................................................................

..................................................................................................

na działce nr .................... położonej w ....................................... przy ul.  

..................................................................................................

 
Do wniosku o zmianę sposobu użytkowania należy dołączyć:
- projekt budowlany adaptacji w 3 egzemplarzach - opracowany zgodnie
z zarządzeniem Ministra  Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3.listopada1998 r.
w sprawie szczegółowego zakresu  i formy projektu budowlanego, z kompletem opinii i uzgodnień,
-  mapy ewidencji gruntu z wykazem właścicieli działek sąsiednich,
-  prawo do dysponowania obiektem budowlanym lub jego częścią.

                                                                                           ........................
                                                                                         podpis wnioskodawcy

* - niepotrzebne skreślić