Wniosek o wymeldowanie

............................................                       ............... dnia ..............
        imię i nazwisko   
...........................................
        adres
..........................................
  
                                                                     Urząd Miasta …………………
                                                                     Wydział Spraw Obywatelskich
 

WNIOSEK O  WYMELDOWANIE

Zgodnie z art. 15 ust.2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (tekst jednolity Dz.U. z 2006 r. Nr 139, poz.993)

Proszę o wymeldowanie wskazać imię i nazwisko
z pobytu stałego/czasowego* trwającego ponad .............. miesiące* z lokalu nr. ............ przy ulicy ......................................z powodu nie zamieszkiwania od ........................................................... określić datę opuszczenia lokalu

Informuję, że wyżej wymieniona osoba opuściła z własnej woli przedmiotowy lokal, którego jestem właścicielem/głównym najemcą/zarządcą*........................................... W mieszkaniu pozostawił(a)/nie pozostawił(a)* swoje rzeczy osobiste i inne przedmioty stanowiące jej własność oraz posiada klucze/nie posiada kluczy* do wskazanego lokalu ..........................
Wyżej wymieniona osoba obecnie przebywa 
...................................................................................................    
                                     podać adres jeśli jest znany
i pracuje
....................................................................................................  
                                    podać adres jeśli pracuje

                                                                                   ...........................
                                                                                   podpis wnioskodawcy

Załączniki:
- kserokopia tytułu prawnego do lokalu  np.umowy najmu, aktu notarialnego mieszkania
- jeżeli była orzeczona eksmisja to kserokopia wyroku sądu i protokołu  z jej wykonania

Opłata:
za wniesienie wniosku – 5,00 zł opłaty skarbowej
za każdy załącznik – 0,50 zł opłaty skarbowej

* niepotrzebne skreślić